KFZ-Haftpflichtschaden Schadenmeldung

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Anfrage an: acteam interNETional GmbH, Fax: 0049 (0)431 / 56 01 404

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Betroffene Versicherung:
Policen-Nummer:
Versichertes Fahrzeug
Amtl. Kennzeichen:
Fahrgestellnummer:
Fabrikat / Typ:
Kilometerstand:
 km
Leasing-Fahrzeug:
  
Verwendung zum Schadenzeitpunkt:
  
Beruf (oder Betriebsart):
Fahrzeuglenker / in
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
eMail-Adresse:

Wurde eine Blutprobe entnommen?
  
Führerscheinklasse:
Führerscheinnummer:
Ausstellungsdatum:
Ausstellende Behörde:

Hat er / sie einen Personenbeförderungsschein?
   ausgestellt am: 
Fuhr er / sie mit Ihrem Einverständnis?
  
Wird ihm / ihr Verkehrsunfallflucht vorgeworfen?
  
Schadenzeit und -ort
Schadentag:
 Uhrzeit:
Unfallort, -straße:
Geschädigte Person
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
Kfz-Kennzeichen:
Angaben zum Schaden
Welcher Schaden ist entstanden?
Welche Schäden sind am versicherten Fahrzeug entstanden?
Bitte schildern Sie den Hergang des Schadens ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Gebens Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind.
Wurde der Vorgang durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
  
Dienststelle:
Tagebuchnummer / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft:
Wurde jemand gebührenpflichtig verwarnt?
  
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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